Menü

Gastroözofajial reflü hastalığı

30/06/2017 - Mide
Gastroözofajial reflü hastalığı

Gastroözofajial reflü hastalığı

Günlük hayatta her gün hepimiz midemizin içindeki asit ve yiyeceklerin yemek borusuna geri kaçma olayını yaşamaktayız ve bu tamamen normal bir süreçtir. Yemek borusuna geri kaçan asit bu bölgede tahribata yol açarsa işte o zaman Gastroözofajial Reflü Hastalığından (GÖRH) söz edilir

Normalde yutulan bir yemek lokması, yemek borusunu geçtikten sonra mideye geçer. Midenin içeriği mide ile yemek borusunun bileşkesinde yerleşmiş fonksiyonel bir kapak mekanizma ile midede kalır. Günlük hayatta her gün hepimiz midemizin içindeki asit ve yiyeceklerin yemek borusuna geri kaçma olayını yaşamaktayız ve bu tamamen normal bir süreçtir. Yemek borusuna geri kaçan asit bu bölgede tahribata yol açarsa işte o zaman Gastroözofajial Reflü Hastalığından (GÖRH) söz edilir. Her bebek annesinden doğduğunda reflü ile doğar. Bu da emzirmeden sonra gazla birlikte bir miktar süt çıkarmalarına neden olmaktadır. Zamanla büyüme sürecinde yemek borusu ile mide arasındaki açı şekillenir ve kasların güçlenmesi ile reflü en aza iner. Bu açıya HİS açısı denilmektedir. Bu açı sayesinde midenin kasılmaları sırasında mide, yemek borusunun en alt kısmını iterek kapatmakta ve kasılma ile oluşan mide içi basınç yüksekliği nedeniyle mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasını engellemektedir. Yine de her sağlıklı yetişkin günlük hayatta ortalama 5-6 defa reflü yaşamaktadır. İnsan vücudunda tüm alan ve boşluklarda pozitif basınç mevcuttur. Bir tek göğüs kafesinde solunum işlevinin gerçekleşmesi ve havanın akciğerlere dolabilmesi için negative basınç mevcuttur. Karın boşluğu ve göğüs boşluğu diafragma denilen kalın ve güçlü bir kas tabakası aracılığı ile birbirinden ayrılırlar. Yenilen yemekler özofagus denilen yemek borusu adındaki organ aracılığı ile göğüs kafesinden karın boşluğundaki mideye iner. Bunun için diafragma zarında Hiatus denilen bir delik mevcuttur. Hiatusun altında karında mide ve üstünde ise göğüste yemek borusu yer almaktadır. Her nefes alışımızla göğüste oluşan negatif basınç mideyi yukarıya göğse doğru çekmekte ve his açısını bozmaya çalışmaktadır. Doğuştan gelebilecek bazı yapısal bozukluklar, akciğer hastalıkları, şişmanlık, hızlı kilo alıp vermeler, gebelik, kas ve bağ dokusu hastalıkları, aşırı efor ve zorlanma, müzmin öksürük ve daha bir çok sebep Hiatus denilen bu deliğin gevşemesine ve midenin göğüs kafesine doğru fıtıklaşarak HİS açısının bozulmasına neden olabilmektedir, işte bu durumda artık midenin kasılmaları yemek borusunun alt kısmını sıkıştıramaz yani yemek borusu ve mide arasındaki fonksiyonel kapak bozulmuştur. Bu da midenin içindeki asit ve gıdaların kolaylıkla yemek borusuna geri kaçarak yemek borusunun iç çeperinin tahriş olması ve reflü hastalığının ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Reflü hastalığının ortaya çıkması için Hiatusun çok genişleyip midenin belirgin bir şekilde göğüse fıtıklaşması yani Mide Fıtığı [Hiatus Hernisi) denilen hastalığın oluşması şart değildir. Açısın bozulmasına yetecek kadar yapısal bozukluk mide fıtığı oluşmadan da reflü hastalığının ortaya çıkmasına neden olabilir. GÖRH karın bölgesinin en üst kısmında ve göğüs kafesinin arkasında hissedilen ağrı ve yanma hissi, ağız ve boğaza yenilen yemekler ve ya acı suyun geri gelmesi, sık gaz ve geğirme, kusma ve ağız kokusu gibi tipik şikayetlerle seyredebildiği gibi, ağızda su toplanması, göğüs ağrısı, nefes darlığı veya sıkışması, boğaz ile ilgili şikayetler ve ses kısıklığı gibi başka hastalıkları taklit eden şikayetlerle de karşımıza çıkabilir. GÖRH’daki ana problem yemek borusunun iç katmanının asit ve diğer mide salgılarıyla birlikte tahriş ve tahrip olmasıdır. Bunun sonucunda erken evrede sadece ağrı, yanma ve kusma problemleri oluşurken geç safhada yemek borusunun yaralanmasıyla birlikte kanamalar, bu bölgede oluşan sert bir iyileşme dokusunun yerleşmesiyle daralmalara bağlı yutma güçlüğü ve hatta kansere kadar varan problemler gözlenebilir.

1

Modern hayatın yerleşmesiyle birlikte reflü hastalığının da görülme sıklığı belirgin bir şekilde artmaktadır. Şişmanlık, sigara ve sağlıksız beslenme en başta sayılabilecek sebepler iken fast food alışkanlıkları hazır gıdaların daha çok tüketilmesi, düzensiz yeme alışkanlıkları ve birçok ilaç bu hastalığın oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Tanıyı koymak birçok hastada sadece yakınmaların dile getirilmesi ile mümkün iken bazen endoskopi, sintigrafi, basınç ve PH ölçümü gibi ileri tetkiklerin yapılması gündeme gelmektedir. Yakınmaları doğrultusunda Reflü hastalığı düşünülen ve reflünün ilaç tedavisinden fayda gören hastaların tanısı neredeyse kesindir. Ancak reflüyü taklit edebilecek başta yemek borusu kanseri ve mide kanseri olmak üzere birçok hastalığı devre dışı bırakmak amacıyla bazı testlerin yapılması gereklidir. Eskiden en çok başvurulan tetkik ilaçlı yemek borusu ve mide filmleri (ÖMD grafisi) iken günümüzde kolaylıkla tüm sağlık merkezlerinde yaptırılabilen endoskopi (Gastroskopi veya özefagogastroduodenoskopi) denilen tetkik ile yemek borusu ve midenin içyapısı detaylı bir şekilde değerlendirilebilmektedir. Ağızdan girilen bir kamera ile yemek borusu, içine kaçabilen mide sıvısı, yemek borusunun iç çeperindeki asit yanığı ve tahriş kolaylıkla gözlemlenebilir. Ayrıca mide duvarının göğüs kafesine girmiş olması ve Hiatus alanının gevşekliği, hatta solunum, mide hareketleri ve öğürtü ile midenin göğüs kafesinin içine fıtıklaşması da dinamik bir şekilde endoskopi sırasında görülebilir. Mide hastalıklarının da tanısı aynı seansta konulabilir.

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) gibi ileri görüntüleme teknikleri bu hastalığın tanısını koyabilmek için şart değil ancak diğer amaçlarla çekilen karın bölgesi ve veya göğüs bölgesinin BT ve MR filmlerinde mide fıtığı tespit edilebilmektedir. Birçok hastada hayat düzeninde yapılan bazı değişiklikler ve sağlıklı beslenme kurallarına uymakla birlikte ilaç tedavisine bile ihtiyaç duyulmadan reflü yakınmaları tamamen düzelirken başka bir grup hasta ilaç tedavisine muhtaç kalmaktadır. Günümüzde bu hastalığın tedavisinde kullanılan en sık ve oldukça etkin tedavi yöntemi ilaç tedavisi olup kullanılan ilaçlar 10 yıl gibi uzun sürelerde bile çok az yan etki ile güvenli bir şekilde alınabilmektedirler. Bu ilaçlar kabaca üç gurupta incelenebilirler. Birinci gurup midenin asit salgısını azaltanlar, ikinci gurup mideyi çabuk boşaltanlar ve üçüncü gurup ise mide içeriğinin üstünü örtüp geri gelmeyi yani reflüyü mekanik olarak engelleyenler. Bu ilaçlar genellikle beraberce kullanılmaktadırlar. Uzun süre ilaç tedavisi yerine endoskopik enjeksiyonlar veya elektrofrekans tedavileri gibi modern yöntemler uygulanan bir grup hasta problemlerinden kurtulsa da bu teknikler sık tekrarlamalar ve başarı yüzdelerinin düşük olması nedeniyle daha az başvurulan tedavilerdir. Ciddi reflü problemi olan hastalar için ise cerrahi tedavi gündeme gelmekledir. Aslında ilaçtan fayda görmeyenlere cerrahi tedavi ve artık ilaç alınamayınca cerrahi gibi kavramlar reflü hastalarının tedavilerini düzenleme konusunda geçersiz kavramlardır. Cerrahi için hasta seçimi yapılırken en uygun hastalar ilaç tedavisine iyi yanıt veren hastalardır. Hasta artık diyetine devam edemiyor veya etmek istemiyorsa, ilaçsız kalamıyor ve bu hayatını olumsuz etkiliyorsa ilaçla bie halen reflü sorunları yaşıyorsa ve genel sağlık koşulları operasyon için bir engel oluşturmuyorsa cerrahi tedavi gündeme alınabilir. Cerrahi planı yapılan bir hasta için endoskopi ile tanının desteklenmesi ve reflüyü taklit edebilen diğer mide ve yemek borusu hastalıklarının devre dışı bırakılması gereklidir. Daha sonar yemek borusuna 24 saat boyunca asit reflüsünü ölçen PH’metri ve yemek borusu ile alt kapağın kasılma basıncını ölçen PH’metri testleri ile hem reflünün tanısı kesinleştirilir ve hem de reflünün yakınmalarını taklit edebilen kas ve sinir sistemi hastalıkları ortaya çıkarılmaktadır. Bu testlerden sonar hasta cerrahi için hazırdır. Tıbbın hemen her alanında olduğu gibi teknolojinin ilerlemesiyle günümüzde GÖRH’nın tedavisi ister cerrahi ister cerrahi dışı yöntemlerle hem düşük risk hem de maksimum hasta konforu ile uygulanabilmektedir. Günümüzde gastı oözefajial reflü hastalığı ve Hiatal herni sorununun cerrahi tedavisi hemen her zaman laparoskopik yani kapalı cerrahi tekniklerle gerçekleştirilmektedir. Bu cerrahiler için genel anestezi (Narkoz) almak şarttır. Karın duvarına açılan çapları 5-10 mm arasında olan 4 veya 5 delikten karın içi karbondioksit gazı ile şişirilir ve bir kamera yardımıyla görüntü elde edilerek diğer deliklerden aletlerle karna girilerek operasyon gerçekleştirilir. Diafragmakasının Hiatus açıklığındaki genişlik dikilerek normal boyuta getirilir ve gereğinde bu dikiş alanları sentetik yamalar ile desteklenir. Yemek borusu ile mide arasındaki doğal HİS açısını oluşturacak bir cerrahi teknik halen mevcut değildir. Bunun yerine karın boşluğuna çekilen yemek borusunun çevresine mideden 2-3 cm genişliğinde halka şeklinde bir örtü oluşturulur. Böylece midenin kasılması ile mide içi basıncının artışı, oluşturulan halkanın da iç basıncının artması ve çevrelediği yemek borusu alanını sıkıştırarak kapatılmasına neden olmaktadır. Bu da asit ve mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasını engeller. Hiatal alanın daralmasıyla oluşturulan halkanın göğse kaçması ve fıtıklaşmanın tekrarlanması engellenir. Genellikle bir saatten az süren ve dren ve sondalara gereksinim duyulmadan bitirilen bu cerrahiden sonar ağrı miktarı çok azdır. Hastalar 1 gece hastanede kaldıktan sonar sıvı gıdalarla beslenmeye başlar ve taburcu olurlar. Hekimlerin tutumuna ve geçirilen cerrahinin çapına göre belli bir sure sıvı gıdalarla beslendikten sonar önce pürelere, daha sonar yumuşak katılar ve en son da normal katı gıdaya geçerek diyet ve ilaç tedavisini tamamen bırakırlar. Reflü hastalığının cerrahisinden sonra yakınmaların ortadan kaldırılmasına yönelik başarı oranları çok yüksek olsa da yutma güçlüğü, midede gaz sıkışması, barsak hareket bozukluğu gibi bazı yakınmalar cerrahinin başarısına gölge düşürebilir. Bu yakınmaların bir kısmı cerrahi teknik ile doğrudan ilişkili iken, çoğu zaman ameliyattan sonra doğru beslenme ve iyi bir medical destek ile tamamen düzelebilmektedirler. 5-10 yıl gibi uzun süreli takiplerde ise reflü yakınmaların tekrarlanması hastaların bir kısmında gözlemlense de birçok yakınma gastrit ataklarıyla ilişkilidir. Gastrit için uygun tedavi genellikle yakınmaların ortadan kalkmasına neden olmaktadır. Gerçek reflü hastalığı tekrarının ortaya çıktığı ameliyatlı hastaların ise büyük bir kısmında eskiye nazaran daha az yakınma ve daha düşük ilaç dozları ile tam konfor sağlanabilmektedir. Ancak ciddi reflü yakınmaları arzeden hastalar yine değerlendirmeye alınmalı ve gereğinde ikincil cerrahi revizyonlar uygulanmalıdır. Reflü cerrahisi bazı ileri olgularda hayati öneme sahip olsa da genel olarak bir konfor cerrahisidir. Yani hastayı sürekli diyetine ve hayat tarzına dikkat etme zahmetinden kurtardığı gibi ilaca bağlı olmadan ve özgürce beslenmesine olanak sağlayan bir prosedür olarak kabul edilmelidir. Bu durumda böyle bir cerrahi sonrası 5-10 yıl yüksek kalite ile yaşam ve daha sonra ise düşük dozlarda ilaç kullanımı veya bir düzeltici cerrahiden işlemden geçmek, bu operasyonların başarısızlığı olarak yorumlanmamalıdır. Mide veya göğüs kafesinin arkasında yanma, ağza acı su gelmesi sık geğirme ve yukarıda sayılan birçok yakınma geçmeyen gastrit sorunu diye geçiştirilecek ve çekilecek bir kader değildir. Doğru tanı ve uygun tedavi ile yakınmaların tamamen yok edilmesi mümkün olduğu gibi yemek borusunda darlık ve hatta kanser gibi geri dönüşü olmayan hastalıkların önlenmesi de elimizdedir. Önemli olan ilk adımın hasta tarafından atılması ve bu yakınmalarla hekime başvurmasıdır.